37 yaşında bir erkek hasta trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor. 112 ekibi, hastanın motosiklet sürücüsü olduğunu ve motosikletiyle çok yüksek hızda bir köprü setine çarptığını belirtiyor. Hastanın olay anında kask takmadığını ve alkollü koktuğunu belirtiyor. Hastaya ek oksijen verilmeye başlanıyor ama hastanın oksijen satürasyonu düşmeye devam ediyor. Acil hekim tarafından hastaya hemen entübasyon uygulanıyor ve 7.5 numaralı bir endotrakeal tüp yerleştiriliyor. İşlem sonrasında solunum sesleri sağ tarafa kıyasla sol tarafta daha az duyuluyor. Tüp kontrol ediliyor ve doğru pozisyonda olduğu doğrulanıyor. Fizik muayenede; hasta çok zayıf bir yapıda, sol göğüs duvarında krepitans, skafoid bir karın, sol göğüste bağırsak sesleri duyuluyor. Takibinde hastanın oksijen satürasyonu %90 olarak ölçülüyor. Hasta hemodinamik olarak stabil seyrediyor. Bu hastaya yaklaşımdaki bir sonraki en iyi adım aşağıdakilerden hangisidir?
A) A- Kristalloid sıvı resüsitasyonu
B) B- Diyafragma herniasyonu açısından hastaya tomografi planlanması
C) C- Sol göğsüne acil iğne dekompresyonu yapılması
D) D- Sağ göğsüne acil iğne dekompresyonu yapılması
E) E- Endotrakeal tüpün 2 cm geri çekilmesi
Öğrenim Noktaları
Akut travmatik diyafragma herniasyonu, ani ve şiddetli bir travma sonucu diyafram kasının yırtılması ve karın içi organların göğüs boşluğuna geçmesi durumudur. Bu durum genellikle yüksek enerjili travmalar, trafik kazaları veya düşmeler gibi olaylar sonrası görülür. Sol taraftaki yırtıklar sağ taraftaki yaralanmalardan daha sık görülür, çünkü çoğunlukla sağ taraftaki karaciğer sağ hemidiyaframı korur. Klinik olarak, diyafragma fıtıklarının tespit edilmesi zordur. Göğüs boşluğunda barsak seslerin duyulması zordur ve hastane öncesi ortamında veya acil servis travma resüsitasyon bölümünün gürültülü ortamında klinik olarak tespit edilmesi daha zordur. Hastya yerleştirilen bir nazo veya orogastrik tüp genellikle düz film göğüs radyografisinde göğsün alt kısmında kıvrılmış olarak görünür. Karın iç organları fıtıklaşmış ve göğüs içinde hapsolmuş halde kalırsa, etkilenen hemitoraks içinde sol karaciğer, dalak, mide, ince veya kalın bağırsak gibi karın içi organları tespit etmek mümkündür ve bu da kesin tanı sağlar. Akut bir durumda, fıtıklaşan içerik ipsilateral akciğeri sıkıştıracak kadar büyükse, veya kontralateral akciğer hastalıklı veya ciddi şekilde yaralanmışsa bu durum ciddi bir ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna neden olur. Bu da tansiyon hemo veya pnömotoraksta görülene benzer bir patofizyolojiye yol açabilir.
Belirtiler:
- Solunum zorluğu
- Göğüs ağrısı
- Karında şişlik
- Solunum seslerinde azalma (özellikle hasarlı tarafta)
- Krepitasyon (göğüs duvarında çıtırtı hissi)
- Barsak seslerinin göğüs boşluğunda duyulması
Bu yaralanmanın akut olarak tespit edilmesi, gecikmiş morbiditenin önlenmesinde ve hastaya en iyi iyileşme şansının sağlanmasında anahtar rol oynar. Tanı konulmazsa, abdominal viseral içeriğin hemitoraksa travmatik diyafragma herniasyonu, çoklu yapışıklıkların oluşmasıyla sonuçlanan inflamatuar bir yanıta yol açar.
Google