Soru Bankası
Hazırlık / Yan Dal Sınavı / 2023
⚡⚡⚡
37 yaşında erkek hasta, yeni başlayan göğüs ağrısı şikayetiyle 112 Acil Sağlık Hizmetleri'ne ulaşıyor. Olay yerine giden ekip, hastayı evinde değerlendiriyor. Hasta, ağrısının bir saat önce başladığını, göğüs kemiğinin arkasından boynuna doğru yayıldığını ve soğuk terlemesinin eşlik ettiğini ifade ediyor. Ekip, hastanın özgeçmişinde hipertansiyon ve tip 2 diyabet olduğunu öğreniyor. Hastanın ilk değerlendirmesindeki vital bulguları:
- GKS: 15
- Nabız: 92 atım/dk, düzenli
- Solunum Sayısı: 18/dk
- SpO2: %96
- Kan Basıncı: 90/60 mmHg
Ekip lideri, muayene sonrası hemen aşağıda görüntülenen 12 derivasyonlu EKG'i çekiyor. Bu hastanın hastane öncesi yönetiminde, aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi tamamen doğrudur?
A) Ön Tanı: Posterioinferior STEMI. Oksijen (SpO2 %96) endike değildir. Hasta hipotansif olduğu ve sağ ventrikül tutulumu olabileceği için nitrat verilmez. Damar yolu açılır, 300 mg aspirin ve 180 mg tikagrelor verilir ve anjiyografi yapılabilecek en yakın merkeze nakledilir.
B) Ön Tanı: Posterioinferior STEMI. Oksijen endike değildir. Hastanın göğüs ağrısı olduğu için nitrat verilmelidir. Damar yolu açılır, 300 mg aspirin ve 180 mg tikagrelor verilir ve en yakın merkeze nakledilir.
C) Ön Tanı: İzole İnferior STEMI. Oksijen endike değildir. Hipotansif olduğu için nitrat verilir. Damar yolu açılır, 300 mg aspirin ve 180 mg tikagrelor verilir ve en yakın merkeze nakledilir.
D) Ön Tanı: Anterior STEMI. Oksijen endike değildir. Hipotansif olduğu için nitrat verilmez. Damar yolu açılır, 300 mg aspirin ve 180 mg tikagrelor verilir ve en yakın merkeze nakledilir.
E) Ön Tanı: Posterioinferior STEMI. Her kalp krizi hastasına mutlaka oksijen başlanmalıdır. Hipotansif olduğu için nitrat verilmez. Damar yolu açılır, 300 mg aspirin ve 180 mg tikagrelor verilir ve en yakın merkeze nakledilir.
Öğrenim Noktaları
Bu vaka, hastane öncesi acil bakımda ST Yükselmeli Miyokard İnfarktüsü (STEMI) tanısının konulması ve güncel kılavuzlara göre doğru tedavi adımlarının atılmasındaki kritik noktaları sorgulamaktadır.
1. EKG Tanısı: Posterioinferior STEMI
- EKG’de DII, DIII ve aVF’de ST segment yükselmesi görülmesi, kalbin alt duvarını etkileyen bir inferior STEMİ olarak yorumlanır.
- Buna ek olarak, anterior derivasyonlar olan V1 ve V2’deki ST çökmesi, kalbin arka duvarındaki bir iskeminin resiprokal (karşılıklı) değişikliğidir ve posterior MI varlığına işaret eder.
- Bu iki bulgu birleştiğinde, hastanın tam tanısı Posterior-inferior STEMI olur. Bu, kalp kasının geniş bir alanının risk altında olduğu, mortalitesi yüksek bir durumdur ve tıkanan koronerlerin bir an önce açılması için hastanın acilen anjiyografi yapılabilecek bir merkeze nakledilmesi gerekir.
2. Tedavi Yaklaşımı: Neden Oksijen ve Nitrat Verilmemeli?
- Oksijen: Güncel çalışmalar, hastanın hipoksi bulguları yoksa (SpO2 > %94 ise) rutin oksijen desteği verilmesini önermemektedir. Bu hastanın satürasyonu %96 olduğu için ek oksijen tedavisi endike değildir.
- Nitrat: Hastanın kan basıncı sınırda hipotansif (90/60 mmHg) olduğu için nitrat kullanımında dikkatli olunmalıdır. Daha da önemlisi, inferior STEMI'li hastalarda sağ ventrikül infarktüsü de eşlik edebilir. Bu durumda nitrat vermek, kalbe dönen kan miktarını (preload) azaltarak hipotansiyonu daha da kötüleştirebilir ve tehlikeli olabilir. Bu nedenle, bu hastada nitrat kontrendikedir.
3. Antiplatelet Tedavi:
- Hastaya, pıhtılaşma hücrelerinin kümelenmesini önlemek için standart AKS tedavisi olan 300 mg çiğnenebilir aspirin ve 180 mg tikagrelor (veya başka bir P2Y12 inhibitörü) yükleme dozlarının verilmesi doğru yaklaşımdır.
Google