Soru Bankası
Hazırlık / Yan Dal Sınavı / 2023
⚡⚡⚡
Siroz, özofagus varis kanaması öyküsü olan ve daha önce özefagus bant ligasyonu geçirmiş 50 yaşında bir erkek hasta, acil servise şiddetli taze kan kusma (hematemez) şikayetiyle başvuruyor. Acil serviste yapılan ilk değerlendirmede hastanın bilinci açık ancak solgun ve ajitedir. Vital bulguları: Kan Basıncı: 90/60 mmHg Nabız: 110 atım/dk SpO2: %99 Karın muayenesinde hafif assit, rektal tuşede aşağıdaki resimde göründüğü saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin düzeyi 8 g/dL, trombosit sayısı 80.000/mcL ve İNR değeri 2.0 olarak bulunuyor. Bu hastanın acil servisteki ilk yönetiminde, aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımı içerir?
A) Hemoglobin seviyesini 12 g/dL'nin üzerine çıkarmak için acil eritrosit süspansiyonu hazırlığı yapmak.
B) Kanamayı kontrol etmek amacıyla hastaya nazogastrik sonda takmak.
C) INR değerini normal aralığa getirmek için Protrombin Kompleksi Konsantresi (PCC) uygulamak.
D) Hastaya sadece yüksek doz Proton Pompa İnhibitörü (PPİ) infüzyonu başlamak.
E) Hastaya vazoaktif bir ajan olan Somatostatin (veya Octreotide) infüzyonu ile birlikte PPİ infüzyonu başlamak.
Öğrenim Noktaları
Bu vaka, acil servisteki en ölümcül kanamalardan biri olan Özofagus Varis Kanaması (ÖVK) yönetimini sorgulamaktadır. Hastanın bilinen siroz ve varis öyküsü, hematemez, hipotansiyon ve koagülopati bulguları ile birleştiğinde, bu tanıyı kuvvetle destekler.
1. Tanı ve Ciddiyet:
- Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları acil servislerin ölümcül nedenlerinden biridir ve bunların en korkulanı Özofagus Varis Kanamalarıdır (ÖVK).
- Sirozlu hastalarda, tüm üst GİS kanamalarının %70’i özofagus varislerinin yırtılmasına bağlıdır ve bu durum sirozun en yaygın ölümcül komplikasyonudur. Hastanın yüksek kalp hızı ve düşük kan basıncı, acil resüsitasyon gerektiren bir dolaşım bozukluğunu göstermektedir.
2. Tedavi Yaklaşımı ve Şıkların Değerlendirilmesi:
- Somatostatin (veya analoğu Octreotide): Bu vazoaktif ilaçlar, splanknik (iç organ) kan akımını azaltarak portal basıncı düşürür ve aktif varis kanamasını kontrol altına almada birincil farmakolojik tedavidir.
- PPİ: Henüz endoskopi yapılmadığı için kanamanın ülser gibi başka bir nedenden kaynaklanma ihtimali de vardır. Bu nedenle, hastaya genel bir üst GİS kanaması ön tanısıyla yaklaşarak PPİ başlamak da doğru bir adımdır.
- Eritrosit Süspansiyonu Hazırlığı: Hasta hemodinamik olarak anstabil olduğu için resüsitasyona ihtiyacı vardır ve kan transfüzyonu gerekecektir. Ancak, aşırı kan transfüzyonu portal basıncı artırır ve yeniden kanama riskini artırır. Bu nedenle hedef, hemoglobini 12 mg/dl'nin üzerine çıkarmak değil, genellikle 7-8 mg/dl civarında tutmaktır. Bu şık, yanlış bir hedef belirttiği için hatalıdır.
- Nazogastrik Sonda: Bilinen özofagus varisleri olan bir hastaya nazogastrik sonda takmak, varisleri travmatize ederek kanamayı artırabileceği için risklidir ve rutin olarak önerilmez.
- Protrombin Kompleksi Konsantresi (PCC): Hastanın koagülopatisi (INR: 2) tedavi edilmelidir. Ancak, taze donmuş plazma (TDP) veya PCC gibi ürünlerle INR'yi agresif bir şekilde normale getirmeye çalışmak, kan hacmini artırarak portal basıncı yükseltebilir ve yeniden kanama riskini artırabilir. Bu, resüsitasyonun bir parçasıdır ancak ilk ve en önemli adım değildir.
Google