Soru Bankası
Hazırlık / Yan Dal Sınavı / 2023
⚡⚡
61 yaşında erkek hasta acil servise İNR yüksekliği nedeniyle başvuruyor. Öyküsünde Atrial fibrilasyonun olduğu ve kardiyoloji doktorunun günde bir defa ağızdan varfarin (Coumadin®) 5 mg tablet başladığı öğreniliyor. Hasta değerlendirildiğinde: SaO2 100, solunum sayısı 14/dk, TA 120/85 mmHg Ateş: 36.6 Nabız: 80/dk tespit ediliyor. Fizik muayenede aktif kanması yok, rektal tuşesi normal gaita bulaş saptanıyor. İNR değeri kontrol edildiğinde 8 olarak sonuçlanır. Acil hekimi kanama riskini yüksek değerlendirmiyor. Bundan sonraki en uygun yaklaşım seçeneği hangisidir?
A) Varfarin kesilmeli, K vit 10 mg yapılmalı ve kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmeli.
B) Varfarin kesilmeli, K vit 10 mg yapılmalı, TDP verilmeli ve kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmeli.
C) Varfarin kesilmeli, TDP verilmeli ve kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmeli.
D) Varfarin aynı dozda devam edilmeli ve kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmeli.
E) Varfarin kesilmeli, İNR terapötik düzeye geldiğinde düşük dozda ilacı başlanmalı ve kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmeli.
Öğrenim Noktaları
Coumadin® (varfarin sodyum) günümüzde yeni çıkan oral antikoagülan kullanılmaya geçilmesiyle kullanımı azalsa da tromboembolik olayların önlenmesi ve tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardan biridir. K vitaminine bağlı faktörleri inhibe ederek etkiyen varfarinin güvenlik aralığı oldukça dardır. İlacın terapötik dozu PT (Protrombin zamanı) ve INR (Uluslarası normalleştirilmiş oran) değerlerine göre ayarlanır. Endike olduğu hastalarda genellikle hedef INR değeri 2,5-3,5 aralığında olması planlanmaktadır ama ilaç doz aşımı, kullanılan ek ilaçlar ve diyetteki bazı besinlerle varfarinin etkileşimi sebebi ile hastaların INR değeri bozmaktadır. Acil servise warfarin kullanmakta iken başvuran hastalar warfarin toksisitesi kliniği yönünden asemptomatik olabileceği gibi, farklı sistemlerin de etkilendiği birçok kanama bulgusuna da sahip olabilir. Bu açıdan, dikkatli fizik muayene ve anamnez önemlilik arzeder. Varfarin doz aşımına bağlı kanamalar erken ve doğru müdahale edilmediğinde ise hayatı tehdit edici olabilir. Hastanın kanamasının olmamasına rağmen İNR yüksekliği, kanın olması gerekenden daha yavaş pıhtılaştığı anlamına gelir. Bu durumda kişinin kanama riski artar. Bu yüzden INR yüksekliğine müdahale gerekliliği ve bu müdahalenin ne hızla yapılacağını belirleyen faktörler şunlardır.
- Hastanın neden antikoagüle edildiği
- İstenen terapötik INR aralığı
- Kanamaya eğilim yaratan lokal patoloji ya da sistemik hastalık olup olmadığı
- Eğer kanama varsa yeri ve ciddiyeti
Hedef INR Değerleri
- Derin ven trombozu hastaları, pulmoner emboli hastaları, SVO ve periferik damar tıkanıkları olan hastalarda hedeflenen INR değeri 2-3 arasında
- Atrial fibrilasyon gibi kalp ritm bozukluğu olan hastalarda ya da kalp kapak replasmanı olan hastalarda hedeflenen INR değeri 2.5-3.5 arasında
Kanama Riski Yüksek Hastalar
Şu faktörlerden herhangi birinin varlığında;- Yakın zamanlı geçirilmiş majör kanama (4 hafta içerisinde) veya ameliyat (2 hafta içerisinde).
- Trombositopeni (PLT < 50000/mL)
- Bilinen karaciğer hastalığı
- Antiplatelet ilaç (aspirin, klopidogrel) kullanımı
INR Düzenlenmesi
Kumadinize hastaların INR yüksekliği mevcutsa aktif kanaması yok ise hastanın kanama risk durumuna göre yaklaşım planı yapılmalıdır. Ayrıca 24 saat içinde mutlak tekrar İNR düzeyi görülmelidir.
- Eğer kanama riski düşük ise Varfarin kesilmeli, bir veya iki doz atlanmalıdır. İNR terapötik düzeye geldiğinde düşük dozda ilacı başlanmalıdır. Bu plan yapılırken hastanın kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmesi de yapılmalıdır.
- Eğer kanama riski yüksek ise Varfarin kesilmeli, hastaya K Vit oral 2.5-5 mg başlanmalı ve İNR terapötik düzeye geldiğinde düşük dozda ilacı başlanmalıdır. Bu plan yapılırken hastanın kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmesi de yapılmalıdır.
Google