Soru Bankası
Hazırlık / Yan Dal Sınavı / 2023
⚡⚡⚡⚡
27 yaşında erkek hasta akrep sokması şikayeti ile acile başvuruyor. Hastanın öyküsünde bugün odun taşırken sarı renkte bir akrebin sağ el başparmağından soktuğunu sonrasında akrebin resmini çektiğini ve öldürdüğünü belirtiyor. Triaj alanında hastanın; GKS'u 15 Nabız: 108 atım/dk düzenli ; Solunum sayısı: 18/dk ; SpO2: 96 ; KŞ: 100 ve Kan Basıncı: 120/80 mm/Hg ile olarak değerlendiriliyor. Hasta sarı alana yönlendiriliyor. Hasta sarı alan doktoru tarafından değerlendiriliyor. Fizik muayenede sağ el başparmakta hafif kızarıklık ve parestezi mevcut, dokunmakla ağrılı, diğer sistem muayeneleri doğal olarak değerlendiriliyor. Sarı alan hekiminin bundan sonraki semptomatik ağrı yaklaşım ne olmalıdır?
A) Hastaya önce diklofenac (Dikloron®) ampul 1x1 İM sonra 100 ml serum fizyoljik içinde feniramin ampul (Avil®) 1x1 İV ve dexametazon ampul (Dekort®) amp) 1x1 İV dozunda uygulanmalı.
B) Hastaya 100 ml serum fizyoljik içinde bir ampul 100 mg tramadol hidroklorür (Contramal®) 1x1 İV ve dexametazon ampul (Dekort®) amp) 1x1 İV dozunda uygulanmalı.
C) Hastaya 100 ml serum fizyoljik içinde 0.1mg/kg morfin (Morfin®) İV uygulanmalı.
D) Hastaya 100 ml serum fizyoljik içinde bir ampul 100 mg tramadol hidroklorür (Contramal®) 1x1 İV , feniramin ampul (Avil®) 1x1 İV ve dexametazon ampul (Dekort®) amp) 1x1 İV uygulanmalı.
E) Hastaya 1gr parasetamol (Parol) İV 1x1 füzyonu uygulanmalı.
Öğrenim Noktaları
Akrep sokması olguları ülkemizde özellikle güneydoğu, ege ve batı akdeniz bölgelerinde ve genellikle bahar aylarının başından itibaren yaz mevsiminin tüm sıcaklığını gösterdiği bu günlerde acil servislere sıklıkla görülmektedir. Akrep zehiri kardiyotoksik, hematotoksik, nörotoksik, nefrotoksik olmakla birlikte fosfodiesteraz, asetilkolinesteraz, fosfolipaz ve hiyaluronidaz gibi enzimleri içerir. Bu nedenle akrep sokması sonucu etkilenen sisteme göre hafif lokal reaksiyonlardan (ağrı, şişlik, kızarıklık, uyuşukluk) özellikle çocukluk çağında ölüme kadar uzanan klinik tabloya sebep olabilirler.
Klinik
Akrep sokması vakalarına acil servislere sıklıkla ağrı şikayeti nedeniyle başvurmaktadırlar. Genel olarak bakıldığında her zaman toksisite yaratmasa da özellikle çocuklarda kilogram başına maruz kalınan toksin miktarının fazla olması, 65 yaş üstü hastalarda komorbit durumlar nedeniyle yaşamı tehdit edici bulgular daha kolay gelişmektedir. Bu nedenle 10 yaş altı ve 65 yaş üstü olgularda akrebin türü ne olursa olsun toksisite gelişme riski yüksek kabul edilip tedavi edilmeli ve gözlem altında tutulmalıdır. Mortalite oranın güşük olmasına rağmen ölümler genelde 6 yaş altında görülmektedir. Akrep sokmalarında venom hem sempatik hem de parasempatik sistemi etkiler. Aynı zamanda Na kanal blokajı yapar. Sistemik etkiler katekolaminlerin ve asetilkolinin salınımına bağlıdır. Oluşacak belirtiler genelde akrep sokmasından hemen sonra bir iki dakika içerisinde başlar 5 saatte en üst düzeye ulaşarak 72 saatte sonlanır. Acil servise akrep sokması nedeniyle başvuran tüm hastalarda evreleme yapılmalı buna göre tedaviye karar verilmelidir.
- Evre 1: Isırılan bölgede hafif ağrı, parestezi olması Pozitif “tap testi” (dokunmakla veya vurmakla ağrının şiddetlenmesi).Sistemik bulgunun olmaması.
- Evre 2: Birinci evreye ek olarak akrebin soktuğu alandan farklı yerlerde ağrı, ısırılan ekstremitenin dışına taşması ve parestezi olması.
- Evre 3: Somatik nöromüsküler bulguların olması. Ekstremitelerde ani kasılma ve çekilmeler, huzursuzluk, istem dışı kas hareketleri veya kraniyal sinir disfonksiyonundan (bulanık görme, anormal göz hareketleri, hipersalivasyon, dilde fasikülasyon, yutma güçlüğü, üst hava yolu disfonksiyonu, peltek konuşma) birinin olması.
- Evre 4: 3. evredeki bulgulardan her ikisinin de olması. Somatik ve nöromüsküler bulguların beraber olması (MI, pulmoner ödem, konvülziyon, şok vb. bulguların olması).
Tedavi
- Hastane öncesi yaklaşımın devamı şeklinde ABCDE değerlendirmesi yapılmalı, olası bir anaflaktik durum için gerekli havayolu tedbirleri alınmalıdır.
- Vital bulguların değerlendirilmeli. Hasta stabilize edilmeli.
- Yara yeri temizliği yapılmalı
- Hastalar kardiyak yönden mutlaka değerlendirilmeli, EKG çekilmeli, kardiyak enzimlere bakılmalıdır.
- Analjezik verilmesi: Hastayı ve doktoru en çok rahatsız eden semptom ağrı olup, ağrısının şiddetine göre analjeziklerin seçimi yapılmalıdır. Sistemik analjeziye ek olarak topikal analjezik kremler uygulanabilir. Opiyat grubu narkotik analjeziklerin akrep zehiri ile sinerjistik etkileşime girip aritmi sıklığını artırdıkları için akrep sokmalarında ağrı kontrolünde non-opiat grubu analjeziklerin verilmesi önerilir (Morfin, contramal YAPMA). Ağrı kesici olarak parasetamol 15/mg/kg/doz hastalara verebilir.
- Tetanoz profilaksisi uygulanmalı.
- Rutin antibiyotik başlanması önerilmemektedir, ancak yara yerinin enfekte olması veya sekonder enfeksiyon gelişmesi hâlinde antibiyoterapi uygulanabilir.
- Kortikosteroid (dekort, prednol) ve antihistaminik (avil) ilaçların profilaktik kullanımının yararı yoktur.
- Akut dönemde yerinde ve zamanında yapılacak destek tedaviler (solunum desteği, pozitif inotroplar, alfa blokör ilaçlar, antivenom) komplikasyonları ve ölüm oranını azaltır.
- Tüm hastalar acil gözlemde en az 6 saat takip edilmeli, sistemik bulgusu olan hastaların yatışı yapılmalıdır.
Google