78 yaşında erkek hasta, yeni başlayan göğüs ağrısı nedeni ile 112’ye ulaşıyor. Vakaya giden ekip hastayı evinde değerlendiriyor. Hasta anamnezinde göğüs agrısının 2 gündür devam ettiğni buğün arttığını, sternumda batma tarzında olduğu ifade ediyor. Ekip hastanın özgeçmişinde hipertansiyon, tip 2 diyabet olduğu ve 10 yıl önce anjio olduğu ve stenli olduğunu ve coraspirin 100 mg kullandığını öğreniyor. Hasta değerlendirildiğinde, GKS: 15, nabız: 92 atım/dk ve düzenli, solunum sayısı: 18 soluk/dk, SpO2: %96, parmak ucu kan şekeri: 128 mg/dl ve kan basıncı: 90/60 mmHg olarak saptanıyor. Ekip sorumlusunun muayesinde solunum sesleri doğal, kalp sesleri doğal değerlendirilirken ek ses veya üfürüm saptanmıyor, diğer sistem muayeneleri doğal olarak izleniyor. Ekip lideri muayene sonrasında hemen hastanın EKG’sini değerlendirmek istiyor ve hastaya 12 derivasyonlu EKG çekiliyor. Bundan sonraki yaklaşımda aşamalarıyla doğru olan seçenek hangisidir?
A) Ön Tanı: Posterioinferior STEMI. SpO2 normal olduğu için Oksijen endike değil. Göğüs ağrısı olduğu için nitrat verilir. Damar yolu açıklığı sağlanır; 300 mg aspirin çiğnetilir, 180 mg tikagrelor (Brilinta®) oral verilir ve koroner anjiografinin yapılabileceği en yakın hastaneye nakli sağlanır.
B) Ön Tanı: İnferior STEMI. SpO2 normal olduğu için Oksijen endike değil. Göğüs ağrısı olduğu için nitrat verilir. Damar yolu açıklığı sağlanır; 300 mg aspirin çiğnetilir, 180 mg tikagrelor (Brilinta®) oral verilir ve koroner anjiografinin yapılabileceği en yakın hastaneye nakli sağlanır.
C) Ön Tanı: İnferior MI. SpO2 normal olduğu için Oksijen endike değil. Damar yolu açıklığı sağlanır; 100 mg aspirin çiğnetilir ve tıbbi gereksinimlerin karşılanacağı en yakın hastaneye nakli sağlanır.
D) Ön Tanı: Anterior STEMI. SpO2 normal olduğu için Oksijen endike değil. Göğüs ağrısı olduğu için nitrat verilir. Damar yolu açıklığı sağlanır; 300 mg aspirin çiğnetilir, 180 mg tikagrelor (Brilinta®) oral verilir ve koroner anjiografinin yapılabileceği en yakın hastaneye nakli sağlanır.
E) Ön Tanı: Posterioinferior STEMI. SpO2 normal olduğu için Oksijen endike değil. Göğüs ağrısı için hasta hipotansif ve sağ etkilenim olabileceği için nitrat verilmez. Damar yolu açıklığı sağlanır; 300 mg aspirin çiğnetilir, 180 mg tikagrelor (Brilinta®) oral verilir ve koroner anjiografinin yapılabileceği en yakın hastaneye nakli sağlanır.
Öğrenim Noktaları
EKG’de
DII, III ve aVF’de
ST segment yükselmesi inferior STEMİ olarak yorumlanır. Ayrıca hastada anterior EKG çelildiği için
V1 ve
V2’deki
ST çökmesininde beraber görülmesi posterior yüzünde iskemik olduğunun işaretidir. Bu yüzden hastanın EKG’si inferoposterior ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (STEMİ) olarak yorumlanır.
STEMİ mortalitesi yüksek bir durumdur tıkanan koronerlerin bir an önce açılması gerekmektedir. Bu yüzden hastanın bir an önce koroner anjiografinin yapılabileceği en yakın hastaneye nakli sağlanmalıdır. İnferioposterior STEMİ'li hastalarda sağ vetriküler infarktüs olabileceğinden hipotansyonuda daha da kötü hale getirebileceğinden nitral verilmemelidir. Ayrıca oksijen saturasyonu 96’nın üzerinde olan hastalarda ek oksijen tedavisi önerilmemektedir.
- EKG derivasyonlarının kalbin hangi bölgelerini gösterdiği ‘’SALI’’ kodlamasıyla belirlenir:
- S (Septal): V1-V2
- A (Anterıor): V3-V4
- L (Lateral): DI, aVL, V5, V6
- I (Inferior): DII, DIII ve aVF
- Göğüs ağrısı veya yansıyan ağrısı olmayan ÖZELLİKLE diyabet hastalarında ‘’SESSİZ İSKEMİ’’ olabileceği atlanmamalıdır. Eğer ekip hastanın beyanına uyup, gerekli tedbirleri almamış olsaydı; yasal olarak büyük bir yükümlülük üstlenmiş olacaklardı. Unutulmamalı ki nakil reddi imzasının alınması, her koşulda adli koruma sağlayan bir uygulama değildir.
- Güncel çalışmalar incelendiğinde; şayet hastanın hipoksi bulguları yoksa, rutin O2 desteği sağlanması önerilmemektedir.
- Yukarıdaki olguda olduğu gibi göğüs ağrısı olmadığı için nitrat/morfin kullanımı gereksizdir. Nitekim hipotansif anginalar da hastane öncesi nitrat kullanımında dikkatli olunmalıdır.
ÖNEMLİ: Göğüs ağrısı olmaması Akut MI olmayacağı anlamına gelmez. Bu tip vakalarda genellikle yansıyan ağrı veya olguda da görüldüğü gibi sadece ‘’kendini iyi hissetmeme’’ şikayeti görülebilir. Bu nedenle hem vicdani hem adli hem de mesleki sorumluluk olarak her ne kadar çıkılan vakaların %90’ı gereksiz çağrılardan oluşsa da dikkatli olunmasında fayda var.
Google