Soru Bankası
Hazırlık / Yan Dal Sınavı / 2023
⚡⚡⚡⚡⚡
60 yaşında erkek hasta göğüs ağrısı, nefes darlığı ve baş dönmesi nedeni ile acil servise başvuruyor. Hasta anamnezinde göğüs ağrısının sternum üzerinde ve baskı tarzında sürekli olduğunu ifade ediyor. Hastanın özgeçmişinde HT ve DM hastası olduğunu ve sigara içtiği öğreniliyor. Hasta değerlendirildiğinde; GKS: 15, nabız: 87 atım/dk ve düzenli, solunum sayısı: 18 soluk/dk, SpO2: %99, parmak ucu kan şekeri: 101 mg/dl ve kan basıncı: 90/50 mmHg olarak saptanıyor. Acil hekimi muayesinde solunum sesleri doğal, kalp sesleri doğal değerlendirilirken ek ses veya üfürüm saptanmıyor, diğer sistem muayeneleri doğal olarak izleniyor. Muayene sonrasında hemen hastanın EKG’sini değerlendirmek istiyor ve hastaya EKG çekiliyor. Bundan sonraki tedavi yaklaşımda doğru olan seçenek hangisidir?
A) Hasta Anterior STEMI olarak değerlendirilir ve göğüs ağrısı için hasta hipotansif ve sağ etkilenim olabileceği için nitrat verilmez.
B) Hasta Anterior STEMI olarak değerlendirilir ve göğüs ağrısı için hastaya nitrat verilir.
C) Hasta Posterioinferior STEMI olarak değerlendirilir ve göğüs ağrısı için hastaya nitrat verilir.
D) Hasta İnferior STEMI olarak değerlendirilir ve göğüs ağrısı için hasta hipotansif ve sağ etkilenim olabileceği için nitrat verilmez.
E) Hasta anteroinferior STEMI olarak değerlendirilir ve göğüs ağrısı için hasta hipotansif ve sağ etkilenim olabileceği için nitrat verilmez.
Öğrenim Noktaları
Yalnızca sağ ventrikülü etkileyen akut miyokard enfarktüsü (RVMI), sol ventrikül enfarktüsüne göre çok daha az görülen bir durumdur. Ancak sol ventrikül alt duvar disfonksiyonu (inferior) ile birlikte görülen sağ ventrikül miyokard enfarktüsü insidansı %10 ile %50 arasında değişmektedir. Bu geniş aralık, yaşayan hastalarda durumu tanımlamanın zorluğundan kaynaklanmaktadır. Acil serviste RVMI tanınması önemlidir çünkü önemli oranda ani morbidite ve mortalite ile birliktedir ve tedavisinde iyi tanımlanmış bir takım öncelikler bulunmaktadır.
Klinik
RV enfarktüsü olan hastalar- Göğüs ağrısı
- Nefes darlığı
- Hipotansiyon
- Bulantı ve baş dönmesi
- Bradikardi
Tanı
- II, III ve AVF derivasyonlarında inferior derivasyon iskemisi/infarktüsü kanıtı olması (inferior MI) kuvvetle şüphelenmemize neden olan EKG değişikliğidir.
- DIII> DII’de orantısız ST yükselmesi RVMI için patognomoniktir ve ileri araştırma gerektirir.
- V4R en duyarlı derivasyon olup sağ ventriküler enfarktüs açısından yüzde 88 duyarlılığı ve yüzde 78’lik özgüllüğü vardır.
- V4R göğüs derivasyonunda ≥ 1mV ST-segment yüksekliği olması bizi tanıya götürmektedir.
- V1 derivasyonunda ST yükselmesi de RVMI için oldukça şüphelidir ve V2 derivasyonunda ST-depresyonu ile birleştiğinde RVMI için daha da spesifik hale gelir.
- Sağ dal bloğu, bradikardi veya tam kalp bloğu gibi iletim anormallikleri de EKG’de kendini gösterebilir ancak spesifik olmayabilir.
Tedavi
Sağ vevtrikül MI geçiren hastalar hemodinamik olarak yakın izlenmelidir. Hastada sağ kalp fonksiyonunun azalması sonucunda sol ventrikül ön yükünün azalmasına, kalp debisinin düşmesine ve nihayetinde sistemik hipotansiyona yol açabilir. Şüpheli RVMI tedavisinde sıvı verilmesi dikkatli yapılmalıdır. Hastalar hipovolemiden aşırı sıvı yüklenmesine kadar değişen değişken hacim durumlarıyla başvurabileceğinden, hemodinamide iyileşme olup olmadığını izlemek önemlidir.- Nitratlarla tedavide zararlı olabilir çünkü ventilasyon ve ön yükteki düşüş RV disfonksiyonunu ve sistemik akışı kötüleştirebilir.
- Morfin ve diüretik kullanımıda ön yükü azaltacağı için dikkatli kullanılmalıdır.
Google