Soru Bankası

Hazırlık / Yan Dal Sınavı / 2023

⚡⚡⚡⚡⚡

67 yaşında erkek hasta nefes darlığı şikayeti ile ilçe devlet hastanesinden il merkezi 3. basamak acil servise sevk oluyor. Acil serviste değerlendirilen hastanın öyküsünde KOAH olduğu ve evde nebül kullandığı ama oksijen kullanmadığı öğreniliyor. Hasta sarı alan doktoru tarafından muayene ediliyor; GKS:15 Genel Durumu: İyi Bilinç: Açık Oryente Koopere SpO2: 84 Ateş: 36,5 °C Nabız: 110 atım/dk SS: 28/dk Ta: 150/80 mmHg olarak saptanıyor. Acil hekimi muayene sonrasında hemen hastayı monitörize ediyor ve kan gazı istiyor: ph : 7,2 pCO2: 78 mmHg pO2 : 30 mmHg HCO3 act: 28 mmol/l tHb : 18 gr/dl , Na+: 142 mmol K+: 4,3 mmol Cl-: 103mmol Glukoz: 101 mmol BE:-2 Laktat:1,44: olarak sonuçlanıyor. Tedavide bundan sonraki en uygun yaklaşım ne olmalıdır?

A) Hastaya non invazif mekanik ventilasyon olarak BPAP uygulanır.

B) Hastaya non invazif mekanik ventilasyon olarak CPAP uygulanır.

C) Hasta entübe edilir ve mekanik ventilasyon uygulanır.

D) Hastaya nazal kanülle 1-4 L/dk oksijen desteği, Salbutemol ve İpratropium nebul başlanır.

E) Hastaya nazal kanülle 1-4 L/dk oksijen desteği, Salbutemol ,İpratropium nebul başlanır ve kiloya 1 mgr (max 80mgr) prednizolon uygulanır.

Öğrenim Noktaları

KOAH hastalarnda tedavinin birincil hedefleri semptomları kontrol etmek, yaşam kalitesini iyileştirmek, alevlenmeleri ve mortaliteyi azaltmaktır. Tedavide

Oksijen
Beta2-agonistler
Antikolinerjikler
Metilksantinler
Kortikosteroidler
Fosfodiesteraz-4 (PDE4) inhibitörleri
Non invaziv mekanik ventilasyon
Antibiyotikler

yer almaktadır. Hastamızda olduğu gibi ilçe devlet hastanesinde farmakolojik tedaviye yanıt alınmayan ya da solunum sıkıntısı devam eden hastalara non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) tedavisi başlanması düşünülmelidir. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) cihazları ülkemiz ambulanslarında bulunmaktadır ve bu cihazlar transport sırasında da rahatlıkla kullanılabilmektedir. Ayrıca ambulanslarda bulunan mekanik ventilatörlerle CPAP ya da iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP) uygulanması mümkündür. KOAH alevlenmesinde yaklaşık olarak hastaların %20’sinde hastamızda oldğu gibi (pC0₂ :78) hiperkapnik solunum yetmezliği gelişmektedir. KOAH alevlenme nedeni ile akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişmiş olan ve kontrendikasyonu bulunmayan tüm hastalarda NIMV uygulaması öncelikli olarak denenmelidir. Bu grup hastada üç klinik tabloda NIMV uygulaması yapılabilir:

Akut respiratuvar asidozun gelişiminin engellenmesi
Endotrakeal entübasyonu engelleme
Ağır hastalarda invaziv ventilasyona alternatif olarak

NİVM ile respiratuar asidoz düzelmekte (pH yükselir ve PaCO2 düşer), solunum hızı yavaşlamakta, nefes darlığı hafiflemekte, ventilatörle bağlantılı pnömoni gibi komplikasyonlar azalmakta ve hastanede yatış süresi kısalmaktadır. Daha da önemlisi, bu girişimle mortalite ve entübasyon oranları düşmektedir. KOAH’a sekonder solunum yetmezliği tedavisinde, genel medikal tedavi yanında NİVM desteği sağlanmalıdır. Ancak, bazı hastaların bunu tolere edemeyebileceği; maskenin basıncına bağlı yüzde ülserasyonlar oluşabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Ayrıca, hastalar kendi solunumlarını sağlayabilecek durumda, şuuru açık ve tam koopere olmalıdırlar. Hayatı tehdit edici hipoksemi varlığında NİVM kullanılmamalıdır. Noninvaziv ventilasyonun uygun olmadığı acil durumlarda havayolu güvenliği için hasta entübe edilmelidir.

En son yayımlanan ERS/ATS klinik uygulama kılavuzunda, akut solunum yetmezliğinde KOAH alevlenmesi nedeniyle akut solunumsal asidozlu hastalar için öncelikle olarak bilevel NIMV (BiPAP) önerilmektedir. (güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi). KOAH alevlenme ile değerlendirilen hastalarda medikal tedaviye rağmen;

pH ≤ 7,35
PaCO2 > 45 mmHg
Solunum sayısı > 20-24/dk

olan hastalarda NIMV tedavisi düşünülmelidir. NIMV uygulaması için pH’ın alt limit değeri için önceki yıllarda belirli değerler bildirilmiş olsa da, günümüzde kanıta dayalı olarak belirlenmiş bir alt pH limiti yoktur, ancak pH ne kadar düşük ise NIV başarısızlığı riski o kadar artacağı akılda tutulmalı, bu nedenle derin asidozu olan hastalarda yakın monitörizasyon yapılmalı ve endotrakeal entübasyon için hazırlıklı olunmalıdır. NIMV başarısı, fayda görebilecek uygun aday hastaların belirlenmesi, desteğin erken dönemde başlanması ve tecrübeli bir ekip tarafından uygulanması gibi faktörlerden doğrudan etkilenmektedir.

📚 Kaynak: https://tussorusu.com/kurslar/acil-tip-yogun-bakim-yan-dal-kursu-2/

« Önceki 1 … 239 240 241 … 2.359 Sonraki »