66 yaş bayan hasta acil servise karın ağrısı nedeniyle getiriliyor. Öyküsünde sabah 4 den beri epigastrik bölgede şiddetli ağrısının olduğunu, akşam yemeğinde etli bir yemek yediğini ve iki gündür dışkılayamadığını söylüyor. Hasta acil sarı alan doktoru tarafından değerlendiriyor; GKS:15 Genel Durumu: İyi Bilinç: Açık Oryente Koopere SpO2: 98 Ateş: 36,5 °C Nabız: 105 atım/dk SS: 14/dk Ta: 120/80 mmHg olarak saptanıyor. Fizik muayenede epigastrik bölgede hassasiyet, defans yok rebound yok ve diğer sistem muayeneleri doğal olarak değerlendiriliyor. Hastanın laboratuvar incelemesinde; Venöz Kan Gazında pH: 7.36, pO2: 37.2 mmHg, pCO2: 23.5 mmHg, HCO3: 22.7 mEq/ dL, BE: -2 Biyokimyada: sodyum 138 mEq/L, potasyum 3,8 mEq/L, klorür 97 mEq/L, bikarbonat 10 mEq/L üre:46 mg/dl, kreatinin:1.3 mg/ dl, lipaz 1000 IU/L , amilaz 3000 IU/L olarak sonuçlanıyor. Hemogramda: beyaz küre sayısı 16.700/mm3, hemoglobin: 15.5gr/dl ve diğer kan laboratuvar değerleri ve idrar tahlilinde normal saptanıyor ve hastaya ADBG çekiliyor Bundan sonraki yaklaşımda aşamalarıyla doğru olan seçenek hangisidir?
A) Hasta akut ileus olarak değerlendirilir. Oral alım stoplanır. İlgili bölüme danışılır.
B) Hasta GİS perforasyonu olarak değerlendirilir. Oral alım stoplanır. İlgili bölüme danışılır.
C) Fizik muayene ve tetkikler normal olarak değerlendirilir. Semptomatik tedavi açısından Hiyosin-N-butilbromür 20 mg/ml (Buscopan®) ampul 1x1 İV yapılır.
D) Hasta akut pankreatit olarak değerlendirilir. Oral alım stoplanır. İlgili bölüme danışılır.
E) Fizik muayene ve tetkikler normal olarak değerlendirilir. Semptomatik tedavi açısından diklofenac (Dikloron®) ampul 1x1 İM yapılır.
Öğrenim Noktaları
Akut Pankreatit (AP) Karın ağrısı ve amilaz ve lipaz gibi pankreas enzimlerinde yükselmeyle seyreden pankreasın inflamatuar sürecidir.
Etiyoloji
Etiyolojide dünya genelinde, ülkemizde en sık neden safra kesesi taşı olup, en sık ikinci neden olan alkolden en az iki kat daha fazla AP’e neden olmaktadır. Ayrıca idiyopatik pankreatitin %80’inin mikrolitiyazise bağlı olduğu düşünülmektedir.
Klinik
Akut pankreatitde karın ağrısı ana semptomdur. Tipik olarak üst abdomende yaygın kuşak tarzında sırta vuran sabit karın ağrısı olur. Ancak bazen sağ üst kadran, epigastrik bölge, nadiren de sol üst kadranda ağrı hissedilebilir. Ağrı tipik olarak ani akut olarak başlar, birkaç gün sürekli şiddetli olana kadar devam edebilir. Ağrı hareketle artar, öne doğru eğilmekle azalır, gıda alımı, özellikle de alkol alımı ile şiddetlenir. Biliyer pankreatitli hastalarda sağ üst kadran ağrısı olabilir. Bulantı ve kusma sık görülmez ancak gastrointestinal sistem (GİS) hipomotilitesine ve kimyasal peritonite bağlı abdominal distansiyon gelişebilir. Hasta genelde ajite ve streslidir.
Tanı
Serum amilaz ve lipaz testleri AP tanısı amacıyla en çok kullanılan biyokimyasal belirteçlerdir. Bu testler tipik olarak pankreatik enflamasyon esnasında yükselirler. Fakat yüksek amilaz ve lipaz değerlerinin özgüllüğü ve duyarlılığı yetersiz olduğu için tanıda altın standart değildir. Normal seviyedeki amilaz değerleri AP tanısını dışlamada yeterince duyarlı değildir. Serum amilaz veya lipaz değerlerinin normal seviyesinin üst sınırdan üç kat daha (hastamızda lipaz 1000 IU/L , amilaz 3000 IU/L) yüksek ölçülmesi karın ağrılı hastalarda AP tanısını destekler niteliktedir.
Konsültasyon
Safra taşlarına bağlı gelişen pankreatit olgularında gastroenteroloji yanında taş için cerrahi planlanması açısından genel cerrahi kliniğine danışılır.
Tedavi
Hemen hemen tüm akut pankreatitli hastalar özellikle de ilk atak geçiren hastalar spesifik nedenin saptanıp destek tedavisinin verilmesi ve hastalığın yönetimi için hastaneye yatırılmalıdır. Acil serviste bütün pankreatit hastalarında ağızdan yiyecek içecek alınması yasaklanır (oral stop). Nadiren kronik pankreatitin akut hafif alevlenmeleri evde tedavi edilebilir. Organ yetmezliği bulguları olan hastalar yoğun bakımda izlenmelidir. Karın ağrısı ile acil servise başvuru yapan her hastada akut pankreatit akla gelmelidir. Risk faktörleri açısından hasta sorgulamalıdır. Biliyer pankreatit sıklıkla 60 yaş üstü kadınlarda, alkole bağlı pakreatit daha çok genç erkeklere görüldüğünden yaş ve cinsiyette önemlidir. İlaç, travma ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi sonrası (post-ERCP) ortaya çıkan AP’de ancak sorgulama yapılarak tanı konulabilir. Türkiye’de çok fazla ilaç reçete edilmesinde dolayı kullanılan tüm ilaçlar ve özellikle yeni başlanan ilaçlar sorgulanmalıdır.
Google