Median Sinir Yaralanmaları

N. medianus (median sinir) brakiyal pleksusun lateral ve medial kordlarından köken alır (C5–T1). Kol boyunca a. brachialis’e eşlik ederek seyreder; dirsek bölgesinde kubital fossadan geçip bicipital aponevrozun (lacertus fibrosus) altından ön kola girer. Ön kolda pronator teres kasının iki başı arasından geçerken n. interosseus anterior (AIN) dalını verir. Ardından m. flexor digitorum superficialis (FDS) ve m. flexor digitorum profundus (FDP) arasında ilerleyerek el bileği düzeyinde karpal tünel içinden ele ulaşır. Median sinir, motor olarak ön kolun çoğu fleksör kasını ve elin önemli bazı intrensek kaslarını innerve eder: ön kolda pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, FDS; AIN dalı ile FDP’nin radyal yarısı (II–III. parmaklar), m. flexor pollicis longus (FPL) ve m. pronator quadratus; elde ise thenar kasları (m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis’in yüzeyel başı) ve 1. ile 2. lumbrikalleri uyarır. Median sinirin duyusal dağılımı, el ayasının radyal yarısını ve başparmak, işaret, orta ve yüzük parmaklarının radial yarısını (palmar yüzlerde ilk 3½ parmak) içerir. Ayrıca bu parmakların dorsalinde distal falankslara kadar duyuyu taşır. Bu geniş inovasyon alanı nedeniyle median sinire klinikte “el gözü” de denir.

Yaralanma Seviyelerine Göre Sınıflama

Median sinir yaralanmaları anatomik seviyesine göre farklı klinik tablolar oluşturur. Yüksek lezyonlar (dirsek üstü) daha yaygın güç ve duyusal kayba yol açarken, düşük seviyeli (el bileği gibi) lezyonlar daha sınırlı motor kayıpla karakterizedir. Başlıca yaralanma seviyeleri:

1. Dirsek Üstü (Yüksek Median Sinir Lezyonu): Dirsek üzerinde veya kol seviyesindeki lezyonlar, median sinirin önkol ve ele giden tüm dallarını etkiler. Etkilenen kaslar: Pronator teres, tüm radyal taraf önkol fleksörleri (FCR, palmaris longus, FDS) ve AIN dalının innerve ettiği kaslar (FDP’nin lateral yarısı, FPL, pronator quadratus) ile elde thenar kaslar ve ilk iki lumbrikal. Kaybolan hareketler: Önkolun pronasyonu belirgin zayıflar (pronator teres ve pronator quadratus felci), el bileğinin fleksiyonu ve radial deviasyonu güç kaybına uğrar (m. flexor carpi radialis felci; ancak m. flexor carpi ulnaris sağlam olduğundan fleksiyon kısmen devam eder). Başparmak fleksiyonu ve opozisyonu kaybolur (FPL ve thenar kasların paralizisi). İşaret ve orta parmakların fleksiyonu tam yapılamaz; özellikle bu parmakların distal interfalangeal (DİF) eklem fleksiyonu (FDP lateral yarı felci nedeniyle) ve proksimal falanks fleksiyonu (FDS felci nedeniyle) mümkün olmaz. 3. ve 4. parmakların fleksiyonu ise ulnar sinirin innerve ettiği medial FDP sayesinde bir miktar devam eder. Duyu kaybı: Median sinirin tüm duyusal alanında – başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağının radial yarısı ile lateral avuç içinde – anestezi gelişir. Klinik: Hasta yumruk yapmaya çalıştığında ilk üç parmağın tam kapanamaması sonucu elde “papazın kutsama işareti” (benediction sign) ortaya çıkar. Bu pozisyonda işaret ve orta parmak ekstansiyonda kalırken, yüzük ve küçük parmak bükülüdür (çünkü yüzük ve küçük parmağın fleksörü olan medial FDP intakt kalmıştır). Yüksek lezyonun kronikleşmesiyle elde thenar kaslarda atrofi gelişir; başparmak adduksiyonda ve düz bir pozisyonda kalır. Bu duruma “maymun eli” deformitesi denir.

2. Dirsek Düzeyi – Pronator Teres Sendromu: Bu tablo, median sinirin dirsek civarında m. pronator teres altında sıkışması sonucu oluşan kronik nöropatiyi ifade eder. Tam bir sinir kesiği olmadığından klinik bulgular nispeten daha hafif ve sinsi başlangıçlıdır. Motor: Pronator teres sendromunda genellikle belirgin kas atrofisi olmaz, fakat FPL ve FDP’nin radyal kısmında (II–III parmak) hafif güçsüzlük olabilir. Ayrıca median sinirin elde innerve ettiği m. abductor pollicis brevis ve m. opponens pollicis gibi thenar kaslarında da hafif zayıflık görülebilir. Pronator teres kası ise sinir, kasın içine girmeden önce dallarını verdiği için genellikle etkilenmez (PT gücünün korunduğu, ancak dirençli pronasyonun ağrılı olduğu belirtilir). Duyu: Median sinir distribüsyonu boyunca uyuşma-karıncalanma şikâyetleri olabilir. Farkı, palmar kutanöz dal da pronator teres seviyesindeki sıkışmadan etkilendiği için avuç içi duyusu da bozulabilir (karpal tünel sendromunun aksine). Klinik: Volar önkolda ağrı ve yorgunluk hissi tipiktir; özellikle önkol pronasyonuna karşı direnç uygulandığında veya dirsek fleksiyonu ile birlikte pronasyon yapıldığında ağrı artar. Tinel bulgusu pronator teresin proksimal kenarı üzerinde pozitif olabilir. Gece uyandıran el uyuşmaları genellikle olmaz, bu bulgu karpal tünel sendromundan ayırmada yardımcıdır. Farklı seviyelerdeki diğer olası tuzaklanmalar (Struthers ligamenti altında, Lacertus fibrosus altında veya FDS nin arkında sıkışma gibi) da pronator sendromu ile ilişkili benzer belirtiler verebilir. Pronator teres sendromu, elde genellikle ciddi thenar zayıflığı yapmaz; ancak karpal tünel ile birlikte de görülebileceği için tanıda dikkatli olunmalıdır.

3. Önkol Distal Lezyonları: Median sinirin önkolun distal kısmında hasarlanması (ör. bileğe yakın bir seviye veya AIN dalının izole yaralanması) farklı klinik tablolar oluşturabilir. Tam median sinir kesisi (önkol distal 1/3 seviyesinde): Bu durumda sinirin önkol kas dalları proksimalde ayrılmış olduğundan, önkol kaslarının çoğu çalışmaya devam eder. Pronator teres, FCR, FDS, FDP’nin lateral kısmı ve FPL genelde korunur (innervasyonları lezyon seviyesinin üstünde ayrıldığı için). Motor kayıp esas olarak elde görülür: thenar kas paralizisi ve 1.−2. lumbrikal felci oluşur; başparmak opozisyonu yapılamaz ve işaret-orta parmakların ince hareketleri bozulur (bu tablo el bileği düzeyindeki lezyona benzer). Duyu kaybı ise median sinirin tüm el distribüsyonunda yaşanır ve avuç içi duyusu da kaybolur (çünkü palmar dallar bu seviyede henüz ayrılmamıştır). Anterior interosseöz sinir (AIN) sendromu: Median sinirin yalnızca AIN dalının hasarlandığı bir tablo olup özellikle FPL ve FDP’nin indeks parmak kısmının felcine yol açar. Klinik olarak en karakteristik bulgu “OK işareti testi”nde bozulmadır: Hastadan başparmak ve işaret parmağı ile “O” harfi şeklinde bir daire yapması istendiğinde, FPL ve FDP (II) felci nedeniyle daireyi yapamaz, bunun yerine parmaklar üçgenimsi bir şekilde birleşir (pozitif Kiloh-Nevin belirtisi). AIN sendromu duyusal kayba yol açmaz, çünkü AIN dalı tamamen motor ve proprioseptif liflerden oluşur. Hastalar kalem tutma, yazı yazma gibi pinch gereken hareketleri yapmakta zorlanır. AIN hasarı travma sonucu olabileceği gibi (örn. önkol kırıkları, suprakondiler humerus kırığında traksiyon), çoğu olgu idiyopatik nörit kaynaklıdır.

4. El Bileği – Karpal Tünel Sendromu: Karpal tünel sendromu (KTS), median sinirin el bileğinde transvers karpal ligament altında kronik bası altında kalmasıyla oluşan en sık tuzak nöropatidir. Motor: Elde özellikle thenar kaslar etkilenir (m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis’in yüzeyel başı) ve 1. ile 2. lumbrikal kaslar zayıflar. Bunun sonucunda başparmağın opozisyonu ve abdüksiyonu güçleşir, ileri olgularda thenar eminens kaslarında atrofi gelişir. Hasta başparmağını diğer parmaklarla bir araya getirmekte zorlanır ve özellikle kavrama güçsüzlüğü ortaya çıkar. Duyu: Median sinirin başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağı lateral yarısındaki duyusu azalır veya kaybolur; hastalar bu parmaklarda uyuşma, karıncalanma (özellikle geceleri artan) tarifler. Avuç içi duyusu korunmuştur, çünkü n. medianus’un palmar kutanöz dalı karpal tünelin proksimalinde ayrılır ve tünel içinde basıya uğramaz. Klinik: Özellikle geceleri el bileğinden kola vurabilen ağrı ve uyuşma ile uyanma sık görülür. El bileğinin tekrarlayıcı fleksiyonunu taklit eden Phalen testi 1 dakika uygulandığında veya karpal tünel üzerine perküsyonla Tinel testi yapıldığında, ilk üç parmakta uyuşma-karıncalanma oluşması tanı koydurucudur. Kronik KTS’de thenar eminens kaslarında belirgin erime görülebilir. KTS genellikle iki taraflı olabilir ve özellikle elini yoğun kullanan, tekrarlı bilek hareketleri yapan kişilerde (bilgisayar kullanımı, titreşimli alet kullanımı vb.) ve hipotiroidi, diyabet gibi predispozan durumlarda sık görülür. Tedavisi konservatif yöntemlerle başlanır; ilerleyici nöropati varsa transvers ligamentin cerrahi gevşetilmesi başarılı olur.

5. Thenar Dal (Rekürren Motor Dal) Yaralanması: Median sinirin ele girdikten sonra ayrılan rekürren motor dalı (thenar kas dalı), başparmağa giden kritik bir daldır. Genellikle karpal tünelin distalinde radial taraftan seyreder ve abductor pollicis brevis, opponens pollicis ve flexor pollicis brevis’in yüzeyel başını çalıştırır. Bu dalın izole kesisi sonucu hasta başparmağını oppozisyona getiremez ve elde belirgin thenar kas atrofisi gelişir. Ancak duyu kaybı olmaz, çünkü median sinirin duyusal dalları (digital sinirler ve palmar dal) sağlamdır. Bu tabloya saf motor kayıp olması nedeniyle “ape hand (maymun eli)” deformitesi de denir. Başparmak avuç düzlemine aduke ve ekstansiyonda durur, elde becerikli kavrama kaybolur. Rekürren dal yaralanması, özellikle derin el kesilerinde veya karpal tünel cerrahisi sırasında yanlış kesi yapılırsa meydana gelebilir. Bu nedenle bu dala, cerrahi literatürde hasarı milyon dolarlık tazminatlara yol açabildiği için “million dollar nerve” lakabı takılmıştır.

Klinik Tablolar ve Belirgin Bulgular

• “Maymun Eli” Deformitesi (Simian Hand): Median sinirin thenar kaslarını innerve eden dallarının lezyonlarında ortaya çıkan elde postür bozukluğudur. Thenar eminens kasları atrofik hale gelir, başparmak avuç içine doğru çökük ve diğer parmaklarla aynı düzlemde kalır. Başparmakta opozisyon ve abdüksiyon hareketleri kaybolduğu için hasta başparmağı ile cisimleri kavramakta zorlanır. Maymun eli deformitesi özellikle distal median sinir lezyonlarında (örn. el bileği seviyesi) zamanla gelişir.

• Kutsama İşareti (Benediction Sign): Median sinir lezyonlarında görülen bir belirtidir. Hasta elini yumruk yapmaya çalıştığında başparmak, işaret ve orta parmağını tam fleksiyon yapamaz; elde sanki bir papazın kutsama yaparkenki el pozisyonu ortaya çıkar. Bu bulgu, median sinirin yüksek seviyeli yaralanmalarında belirgin olup fleksor kasların felcine bağlıdır. Özellikle n. medianus’un dirsek civarında hasarında FDS ile FDP (I–II) çalışmayacağı için yumrukta ilk üç parmak açık kalır. Ulnar sinir lezyonlarında ise benzer bir postür elde istirahat halindeyken veya parmakları açmaya çalışırken görülür (4. ve 5. parmakların lumbrikalleri felç olduğu için) – bu durum “pençe el” deformitesi olarak adlandırılır ve patogenezi farklıdır. Kutsama işareti, klinikte “Hand of Benediction” veya “Preacher’s hand” olarak da bilinir. Sınavlarda, yumruk yaparken ilk üç parmağın kalkık kalması median sinir hasarının göstergesi olarak sık sorulur.

• Pronator Teres Sendromu: Median sinirin dirsek seviyesinde kronik bası altında kalmasına bağlı oluşan tuzak nöropatisidir. Klinik olarak, volar önkolda ağrı, median sinir dağılımında uyuşukluk ve bazı median innerve kaslarda hafif güçsüzlük ile seyreder. Karpal tünel sendromundan farklı olarak gece uykudan uyandıran ağrı/uyuşma pek görülmez ve avuç içi duyusu etkilenebilir. Dirence karşı önkol pronasyonu ile semptomlar kötüleşir; EMG bulguları hafif olabilir. Pronator teres sendromu tanısı genellikle karpal tünel sendromu ile karışabildiğinden, özellikle proksimal median nöropati belirtileri (örn. önkol ağrısı, pronasyon zayıflığı) olan hastalarda akla getirilmelidir. Tedavisinde konservatif önlemler (istirahat, atel, NSAİİ) ve gerekirse cerrahi dekompresyon uygulanır.

• Karpal Tünel Sendromu: Median sinirin en sık tuzaklanma sendromu olup el bileğinde transvers ligament altında bası sonucu meydana gelir. Başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağı lateral yarısında uyuşma ve özellikle gece artan ağrılar tipiktir. El bileğinin fleksiyonunda artan paresteziler (pozitif Phalen testi) ve bileğe perküsyonda elektriklenme hissi (pozitif Tinel testi) klasik muayene bulgularıdır. İlerleyen olgularda thenar kas atrofisi (maymun eli görünümü) gelişebilir. Karpal tünel sendromunda önemli bir nokta, avuç içi duyusunun korunmasıdır; çünkü palmar kutanöz dal basıdan etkilenmez. Bu durum, C6–C7 radikülopatisinden ayırmada yardımcıdır: servikal radikülopatilerde benzer parmaklarda his kusuru olsa da avuç içinde duyusal kusur olabilir ve sıklıkla boyun ağrısı, refleks değişikliği gibi ek bulgular eşlik eder.

• Anterior Interosseöz Sinir Sendromu: Median sinirin motor dalı olan AIN’ın izole lezyonudur. Klinik olarak “OK işareti yapamama” ile özdeşleşmiştir. Hasta başparmak ile işaret parmağını uç uca getirerek O harfi yapamaz; bunun yerine parmaklar üçgen şekilde birleşir. Bu, FPL ve FDP (II) kaslarının paralizisine bağlıdır. AIN sendromunda duyusal yakınma olmaz (saf motor tutulum). Ayırıcı tanıda fleksor tendon yaralanması ile karışmaması için muayenede mutlaka pasif eklem hareketleri kontrol edilmelidir. AIN sendromu, travmaya bağlı olabileceği gibi (ör. suprakondiler humerus kırığı sonrası), çoğunlukla idiyopatik nevrit şeklinde ortaya çıkar ve birkaç ay içinde kendiliğinden düzelebilir.

Ayırıcı Tanı

Median sinir lezyonu düşünülen olgularda, benzer klinik bulgular verebilen diğer sinir hasarları veya kök lezyonları akılda tutulmalıdır:

• Median vs. Ulnar Sinir: Median sinir hasarında duyu kaybı ilk 3½ parmak palmar yüzünde olup thenar kas atrofisi görülürken, ulnar sinir hasarında duyu kaybı son 1½ parmak (küçük parmak ve yüzüğün ulnar yarısı) palmar ve dorsalinde olur. Ulnar lezyonda hipotenar ve interosseöz kas atrofileri belirgindir, hastada istirahat halinde “pençe el” (4. ve 5. parmakların MCP’leri hiperekstansiyon, IP’leri fleksiyonda) deformitesi gelişir. Median lezyonda ortaya çıkan kutsama işareti, ulnar lezyonda görülmez; buna karşılık ulnar sinir lezyonuna özgü Froment işareti (kağıt tutarken başparmak IP fleksiyonu) ve Wartenberg işareti (küçük parmak abdüksiyonu) gibi bulgular ayırt edicidir. Ayrıca, yumruk yaparken kalkık kalan parmaklar median sinir felcine (kutsama işareti) işaret ederken, ulnar sinirde asıl problem açarken ortaya çıkar (felçli lumbrikaller nedeniyle 4.–5. parmaklar açılamaz).

• Servikal Radikülopatiler: C6, C7 veya C8 radikülopatisi, ilgili dermatomlarda duyu kusuru ve miyotomlarda kuvvet kaybına yol açabilir. Örneğin C6 radikülopati başparmak ve önkol lateralinde uyuşma (C6 dermatomu) yaparak karpal tüneli taklit edebilir; ancak C6 kök hasarında biceps refleksi zayıflayabilir ve üst kol/omuz ağrısı eşlik edebilir. C7 radikülopati orta parmak duyusunu tutup median sinir dağılımını andırsa da aynı zamanda triceps güçsüzlüğü ve triceps refleks kaybı ile ayrılır. C8 radikülopati ise küçük parmak ve önkol medialinde duyusal bozukluk (ulnar sinir alanına benzer) ve el kavrama güçsüzlüğü yapabilir; ancak bu durumda hem median hem ulnar sinirin beslediği kaslarda (FDP’nin tamamı, intrensek el kasları gibi) yaygın güçsüzlük görülür. Radikülopatilerde boyun hareketleriyle ağrı/semptom değişimi ve ilgili servikal disk bulguları (MRI ile) saptanabilir. Buna karşın izole median sinir lezyonlarında bulgular sadece el bileği/önkol seviyesinde sınırlıdır.

Sınavda Sık Sorulan Noktalar

• Yumruk yaparken ilk üç parmağın açık kalması (kutsama işareti) → Yüksek (dirsek seviyesinde veya üstünde) median sinir lezyonu düşünülür. Bu bulgu, FDP’nin lateral yarısı ve FDS felcine bağlıdır; özellikle suprakondiler humerus kırıklarında median sinir hasarı sorulduğunda bu klinik gösterge vurgulanır.

• İlk üç parmakta uyuşma, gece uykudan uyandıran bilek ağrıları ve thenar atrofi → Karpal Tünel Sendromu tanısı desteklenir. Soru köklerinde genellikle bilgisayar kullanımı, elde karıncalanmanın gece artması gibi ipuçları verilir. Fizyolojik testlerden Phalen ve Tinel bu sendroma özgüdür. Avuç içi duyusunun korunması, lezyonun bilek düzeyinde (KTS) olduğunu gösteren kritik bir ipucudur. Palmar duyunun da kaybolduğu bir median sinir hasarı, bileğin proksimalinde (örn. önkolda) olmalıdır.

• Başparmak opozisyon kaybı, thenar eminens kas atrofisi ama duyu kaybı yok → Median sinirin rekürren (thenar) motor dal yaralanması akla gelir. Sıklıkla yanlışlıkla karpal tünel ameliyatında kesilmesi senaryosu verilir; hastada yalnız başparmak hareket kusuru vardır (maymun eli).

• “OK işareti” yapamama, FPL ve FDP (İşaret) güçsüzlüğü, duyu normal → Anterior interosseöz sinir (AIN) sendromu. İlk başta medial epikondil civarı travma veya suprakondiler kırık öyküsü olabilir. Kiloh-Nevin testi pozitifliği (parmakların O yerine üçgen yapması) sorularda ayırt edici ipucu olarak verilir.

• Median vs. Ulnar sinir soruları: Sınavda median ve ulnar sinir lezyonlarının farklarını bilmeyi gerektiren sorular sıktır. Örneğin, “Anahtar çevirme hareketinde güç kaybı” ulnar sinir hasarında görülür (adductor pollicis felci; Froment testine benzer) iken “kalem tutarken ilk üç parmakta güçsüzlük” median sinir hasarını akla getirir. Pençe el deformitesi ulnar sinir paralizisinde görülürken, benediction (kutsama) postürü median sinir paralizisinde ortaya çıkar. Ayrıca düşük ulnar lezyonda (bilek düzeyi) 4. ve 5. parmakların belirgin pençeleşmesine karşın, yüksek ulnar lezyonda (dirsek) FDP’nin ulnar yarısı da felç olduğundan pençe deformitesi daha hafiftir (ulnar paradoks). Bu tip nüanslar da sınavda sorgulanabilir. Son olarak, median sinir hasarında “el düşmesi” görülmez (bu bulgu radial sinir paralizisine aittir). Sınav soruları bu şekilde karışıklığı önlemek için öğrencinin her üç temel sinirin (median, ulnar, radial) klinik bulgularını karşılaştırmalı bilmesini hedefler.